Ｗｅｂ用ヨウ　同人誌ドウジンシ委託イタク申込書モウシコミショ
		精セイ文ブン館カン書店ショテンコミック館カン
		フリガナ
		〒
				都ト・道ドウ		市シ･区ク
				府フ・県ケン		郡グン
					チェック欄ラン	連絡レンラク先サキと連絡レンラク方ホウ法ホウ			連絡レンラク可能カノウ時間帯ジカンタイ（10時ジ〜20時ジまでの間アイダでお願ネガいします）
		ここには記入キニュウしないでください
						ＴＥＬ				〜
						携帯ケイタイ				〜
		希望キボウされる連絡レンラク方法ホウホウの順番ジュンバンを				ＦＡＸ				〜
		チェック蘭ランにご記入キニュウください
		ない場合バアイはなしと書カいてください				ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
		フリガナ							生年セイネン月日ガッピ
		代表者ダイヒョウシャ名メイ（本名ホンミョウ）
		（中学生チュウガクセイ以下イカ不可フカ）						印イン	西暦セイレキ　　　　　　年ネン　　　　月ガツ　　　　　日ニチ生ウマ
		お振込フリコミ先サキ送金ソウキン口座コウザ			＊恐オソれ入イりますが送金ソウキンは銀行ギンコウ口座コウザに限カギらせていただいております。
		金融キンユウ機関キカン名メイ						支店シテン名メイ
									フリガナ
		口座コウザ種別シュベツ	普通フツウ　　・　　当座トウザ			口座コウザ番号バンゴウ			名義メイギ人ニン
			作品サクヒン名メイ・ゲーム名メイなど				カップリングまたはメインキャラ			委託イタク希望キボウ冊数サッスウ
		ジャンル
		くわしく書カいてください
		フリガナ							店頭テントウ販売ハンバイ価格カカク(税込ゼイコミ価格カカクを記入キニュウください）
		本ホンのタイトル									円エン
			本ホンのサイズ	Ａ５　･　Ｂ５　・その他タ（　　　）			オフ　　　/　コピー		ページ数スウ	表ヒョウ1･2･3･4を含フクむ	Ｐ
		本ホンのデータ	本ホンの表紙ヒョウシ	フルカラー　・　単色タンショク刷ズり　・　多色タショク刷ズり				全ゼン年齢ネンレイ向ムケ　・　　　１５禁キン　・　　　　　１８禁キン
			発行ハッコウ部数ブスウ			発行日ハッコウビ	年ネン　　　　月ガツ　　 　　日ヒ		漫画マンガ　・　　小説ショウセツ　・　　両方リョウホウあり
		フリガナ							フリガナ
		サークル名メイ							ペンネーム
		↓2種シュの方カタのみ下記カキも記入キニュウしてください。冊数サッスウは2種シュ合計ゴウケイで20冊サツまででお願ネガいします。
			作品サクヒン名メイ・ゲーム名メイなど				カップリングまたはメインキャラ			委託イタク希望キボウ冊数サッスウ
		ジャンル
		くわしく書カいてください
		フリガナ							店頭テントウ販売ハンバイ価格カカク(税込ゼイコミ価格カカクを記入キニュウください）
		本ホンのタイトル
			本ホンのサイズ	Ａ５　･　Ｂ５　・その他タ（　　　）			オフ　　　/　コピー		ページ数スウ	表ヒョウ1･2･3･4を含フクむ	Ｐ
		本ホンのデータ	本ホンの表紙ヒョウシ	フルカラー　・　単色タンショク刷ズり　・　多色タショク刷ズり				一般向イッパンム　・　　　１５禁キン　・　　　　　１８禁キン
			発行ハッコウ部数ブスウ			発行日ハッコウビ	年ネン　　　　月ガツ　　 　　日ヒ		漫画マンガ　・　　小説ショウセツ　・　　両方リョウホウあり
		●代表者ダイヒョウシャが中学生チュウガクセイ以下イカの方カタのお申込モウシコみはお断コトワりさせていただきます。またご家族カゾクに同人ドウジン活動カツドウを反対ハンタイされている方カタはご遠慮エンリョください。
		●漏モれなく記入キニュウのうえ「同人誌ドウジンシ委託イタク申込書モウシコミショ」（この用紙ヨウシです）と「見本誌ミホンシ」と　「自分の住所名前のかいてある８０円切手を貼った長４封筒」の３点をお送りください。
		●委託イタク希望キボウ冊数サッスウは２０冊サツが上限ジョウゲンです（2種シュの方カタは合計ゴウケイで20冊サツまで）。期間キカン途中トチュウでの返却ヘンキャクは行オコナいませんのでご自分のイベントなど支障の出ない冊数を記入ください。
		●再販サイハンの場合バアイは再販サイハンの発行日ハッコウビを書カいてください。部数ブスウは発行ハッコウ総ソウ部数ブスウをご記入キニュウ下クダさい。
		●合同ゴウドウ誌シの場合バアイは一人ヒトリが代表ダイヒョウして提出テイシュツしてください。人数分ニンズウブンは必要ヒツヨウありません。